病历书写基本规范(精选) (共12页)
病历书写基本规范概括：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.病历书写应当使用医学术语，疾病诊断、手术、治疗等名称应当符合国家相关标准。8.住院病历应当在患者入院后24小时内完成，急诊病历应当在接诊时及时完成。9.病历书写应当体现三级医师查房制度，上级医师有审查修改下级医师病历的责任。10.病历书写应当体现知情同意原则，特殊检查、特殊治疗、手术等应当有患者或家属签署的知情同意书。
病历书写基本规范(精选)