养老院入住申请表 (共2页)
养老院入住申请表概括：1.申请人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、家庭住址等。2.健康状况：既往病史、当前用药情况、过敏史、自理能力评估（如进食、穿衣、如厕等）。3.紧急联系人信息：姓名、关系、联系电话、住址。4.经济状况：收入来源、养老金、医疗保险情况、费用支付方式。5.入住需求：入住时间、房间类型偏好（单人间/双人间）、特殊护理需求。6.生活习惯：饮食偏好、作息时间、兴趣爱好等。7.其他信息：宗教信仰、宠物携带需求、探访安排等特殊要求。8.申请人/监护人签字及日期。9.养老院审核意见栏（由机构填写）。
养老院入住申请表