养老院老年人预约登记表 (共38页)
养老院老年人预约登记表概括：1.基本信息：姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系电话、家庭住址、紧急联系人信息。2.健康状况：既往病史、过敏史、当前用药情况、自理能力评估（完全自理/部分自理/不能自理）、特殊护理需求（如轮椅使用、导尿管护理等）。3.入住需求：预计入住时间、拟选择的房间类型（单人间/双人间等）、护理等级需求、特殊饮食要求（如糖尿病餐、低盐餐等）。4.经济情况：支付方式（自费/医保/其他）、担保人信息、经济能力证明。5.其他信息：兴趣爱好、生活习惯（如吸烟/饮酒）、宗教信仰、家属探访要求等。6.登记信息：登记日期、登记人签名、养老院经办人签字、备注栏。7.附件要求：通常需附身份证复印件、体检报告、近期照片等材料。
养老院老年人预约登记表